ࡱ> WYVKbjbj[[4V99%77777KKK8$<K-4",,,,,,,$/2x,u7,77l-R77,,a*Q,PDU2+,-0-+632 3,Q,37Q,l,,>p-3+ :Wnioskodawca - Inwestor Buk, dnia ...................... ............................................. ............................................. ............................................ tel. - .................................... Burmistrz Miasta i Gminy Buk ul. Ratuszowa 1, 64 320 Buk WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJCIE PASA DROGOWEGO: ................................................................................................. ( Nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowo[ci oraz od km........ do km........ ) 1. Rodzaj robt: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ( dokBadne okre[lenie robt ) 2. Nr decyzji Burmistrza Miasta i Gminy Buk zezwalajcej na lokalizacj urzdzenia obcego i prowadzenie robt w pasie drogowym lub uzgodnienia Urzdu Miasta i Gminy Buk - & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajtych elementw pasa drogowego na czas wykonywania robt: jezdnia : zajta do 20 % szeroko[ci wBcznie  dB. .............. szer. .............. pow. .............. zajta do 50 % szeroko[ci wBcznie  dB. .............. szer. .............. pow. .............. zajta pow. 50 % szeroko[ci - dB. .............. szer. .............. pow. .............. pobocze, chodnik, plac, zatoka, [cie|ka rowerowa  dB. .......... szer. ............ pow. ....... pozostaBe elementy pasa ( rw, pas zieleni )  dB. ............. szer. .............. pow. .............. 4. Okres zajcia pasa drogowego planuje si: Od dnia ...................................................... do dnia ..................................................................... 5. Wykonawca robt: .......................................................................................................................................................adres: ...............................................................................tel. ....................................................... 6. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robt oraz wBa[ciwe oznakowanie : ....................................................................................................................................................... ( imi i nazwisko, tel. sBu|bowy ) 7. Powierzchni i rodzaj urzdzenia obcego lokalizowana w pasie drogowym w wyniku prowadzenia robt budowlanych & ...................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 8. Wnioskodawca o[wiadcza, |e: posiada wa|ne pozwolenie na budow obiektu umieszczonego w pasie drogowym nr pozwolenia ................... z dnia .......................... (*) zgBosiB prowadzone roboty w Starostwie Powiatowym w Poznaniu w dniu ...................... (*) (*) niepotrzebne skre[li Do wniosku doBcza si: Plan sytuacyjny z zakre[lonym kolorem ....................... obszarem zajtej powierzchni pasa drogowego i zaznaczone kolorem .......................... wbudowane urzdzenie, SzczegBowy harmonogram robt, W przypadku zmian organizacji ruchu, plan zatwierdzony przez tut. urzd Uzgodnienia dokumentacji do wgldu. UWAGA ! Teren zajty obejmuje caBy plac budowy tj. miejsce wykopu, odkBadu, urobku, skBadowania materiaBw, powierzchnie zajt przez sprzt, barakowozy, jak rwnie| drogi objazdowe i dojazdowe ( z wyjtkiem objazdu po istniejcej sieci drg ). Za zajcie pasa drogowego wchodzcego w cig drg gminnych pobiera si opBaty zgodnie z uchwaB Rady Miasta i Gminy Buk Nr XXII/156/2012 z dnia 28 sierpnia 2012r. (Dz. Urzdowy Wojewdztwa Wielkopolskiego z 2012 r., Nr 3946) - zajcie jezdni do 20% szeroko[ci  0,90 zB/m/1 dzieD   % & , 3 G J P W d ( " :<HBXVWꨴꤨ h"CJ h}h}h}CJOJQJ^Jh}h"CJOJQJ^J h"5\ h"aJ h[h[h[hf;CJaJhf;hf;CJaJhf;h"CJaJh" hf;CJ h7MCJ h"CJ6, ` b d ( " :$d a$d $a$$a$ p#`gd[`gd[dgdf;:<PVWzd gd}$d a$ & Fd  $ & Fd a$ $ & Fd a$$d a$d $d a$$& X!!!!!h^h$ & Fh^h`a$$a$$a$$a$ $d ^a$$ & F 8d ^a$$d a$d gd}&!!!|"@$P$$$R%T%`%%25566<66667096989:::;===>>??ӻ޹ޯƥƯƥvjh"CJOJQJ^Jh"CJ OJQJ^J h}5\h}h}CJOJQJ^J h}CJ h}CJh CJPJaJhorCJPJaJUh hXsCJaJh h CJPJaJh h CJaJh h"CJaJ h"CJ h"5\ h"CJh")!#T%%2$33<446776989::: $ & Fa$gd}$a$gd}$a$ $h^`ha$$ & Fa$$h\^h`\a$gd $ & F hh^h`a$gd $ & F hh^h`a$zajcie jezdni powy|ej 20% do 50% szeroko[ci wBcznie  1,80 zB/m/1 dzieD zajcie jezdni powy|ej 50% do caBkowitego zajcia  2,80zB/m/1 dzieD zajcie poboczy, chodnikw, placw postojowych i autobusowych, [cie|ek rowerowych, cigw pieszych - 0,90 zB/m/1 dzieD zajcie pozostaBych elementw pasa drogowego (rowy, pasy zieleni)  0,50 zB/m/1 dzieD Za zajcie pasa drogowego wchodzcego w cig drg powiatowych pobiera si opBaty zgodnie z uchwaB nr XXVIII/399/V/2017 z dnia 23.05.2017r., Rady Powiatu PoznaDskiego (Dz. Woj. Wielkopolskiego z 2017r., Nr 4178). Za okres koDcowy zajcia uwa|a si dzieD przywrcenia terenu do stanu pierwotnego i zgBoszenia zwolnienia pasa drogi do Urzdu Miasta i Gminy w Buku. Wykonawca stwierdza, |e posiada peBny asortyment materiaBw oraz odpowiedni sprzt i moc przerobow, a tak|e rozeznane uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powy|szych robt. Przyjmuj do wiadomo[ci, |e wysoko[ rocznych opBat za umieszczenie w pasie drogowym urzdzenia wynosi: na obiekcie in|ynierskim (most, przepust, kBadka itp.)  80 zB/m rzutu poziomego urzdzenia poza obiektem mostowym na terenie zabudowanym  15 zB/m rzutu poziomego urzdzenia poza terenem zabudowanym  10 zB/ m rzutu poziomego urzdzenia Przyjmuje do wiadomo[ci, |e decyzja zezwalajca na umieszczenie mojego urzdzenia w pasie drogowym i ustalona w niej opBata pobierana jest za ka|dy rok umieszczenia infrastruktury technicznej w pasie drogowym lub na drogowym obiekcie ........................................................... ( podpis i piecztka osoby upowa|nionej ) Postpowanie administracyjne w sprawie wydania zezwolenia na zajcie pasa drogowego Podstawa prawna: Art. 40, ust.1 ustawy z dnia 21 marca 1985 roku o drogach publicznych (Dz.U. z 2007 r. Nr 19 poz.115). Z rozporzdzenia Rady Ministrw w sprawie okre[lenia warunkw udzielania zezwoleD na zajcie pasa drogowego (Dz. U. Nr 140 poz. 1481 z 2004r.), Art. 104. Kodeksu Postpowania Administracyjnego (Dz. U. z 2000r., Nr 98, poz. 1071 z pzniejszymi zmianami), UchwaBa Rady Miasta i Gminy Buk Nr XXIV/128/04 z dnia 27 kwietnia 2004r. I. WYMAGANE DOKUMENTY: Wniosek o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego, Plan sytuacyjny z domiarami i zakre[lonym obrysem powierzchni pasa drogowego. II. OPAATY: NIE PODLEGA OPAACIE SKARBOWEJ III. TERMIN ODPOWIEDZI: Do 30 dni; w sprawach szczeglnie skomplikowanych do dwch miesicy. IV. JEDNOSTKA ODPOWIEDZIALNA: Referat Inwestycji i Planowania V. TRYB ODWOAAWCZY: OdwoBanie wnosi si do Samorzdowego Kolegium OdwoBawczego w Poznaniu za po[rednictwem Burmistrza Miasta i Gminy Buk w terminie 14 dni od daty dorczenia decyzji. VI. UWAGI: W przypadku braku wymaganych dokumentw wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupeBnienia. VII. KROKI PROCEDURY: Upewnij si, |e otrzymaBe[(a[) potwierdzenie przyjcia Twojego wniosku z nadanym sprawie  unikalnym numerem porzdkowym !!! W ewentualnej dalszej korespondencji z tut. Urzdem w powy|szej sprawie powoBuj si zawsze na ten numer.     PAGE  PAGE 3 :l;;====>>???@@@@@ @ @@@@@@@@@$a$$a$$a$$a$gd} & F C`Cgd}?@@@@@@tAAABCCFDHDJDzDEEEEFFFFG GJGLGHHHHfIjIlIIfKhKjKlKpKrKvKxK|K~KKKKKKKľٶٶٶٶ٬ٶٶե蝙h} h}0Jjh}0JUh_jh_U h"aJh hqch h@hhh"5\h hf;PJhf; h"PJ hNvhf;h" h"hh"5CJ\hh"CJOJQJ^Jh}CJOJQJ^J4@@@HDJDzD|DDEEEEEFFFFFF G"GJGLGHHH & F & F$a$$a$HHfIjIlIIIhKjKnKpKtKvKzK|KKKKKKKKKKK &`#$gd$a$ p#$a$ $ p#a$KKKKKKKKKKKKֿh"CJOJQJ^Jh_h}%h3W0JCJOJQJaJmHnHu h}h}0JCJOJQJaJ)jh}h}0JCJOJQJUaJh 21h:p}. A!n"n#$% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHB@B  NagBwek 1$$@&a$5\H@H  NagBwek 2$@&` 5CJ\JA`J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy BB@B Tekst podstawowy$a$LP@L Tekst podstawowy 2$a$5\<@< NagBwek  p#aJ6"@6 Legenda$a$5\JQ@2J Tekst podstawowy 3 5CJ\4 @B4 }Stopka  p#0)@Q0 } Numer stronyPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ,V $$$'?KK'*:!:@HK&()  '!!8@0(  B S  ?   *-Yx  @ = <Ex4$"A   *-,    *-aZ KIeW*$5$t6W=Zvavkbq[wo~t_4 ww^w`o(.   ^ `. [[^[`o(. ww^w`. GG^G`. L^`L. ^`. ^`. L^`L.88^8`OJPJQJ^Jo(-^`CJOJQJo(   ^ `OJQJo(   ^ `OJQJo( xx^x`OJQJo(o HH^H`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo(h^`o()h ^`OJQJo(h$ $ ^$ `)h@ @ ^@ `o(.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.h^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.))^)`o(.^`. L ^ `L.  ^ `.ii^i`.9L9^9`L.  ^ `.^`.L^`L.9^`9o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.99^`9o(.9^`.9pLp^p`L.9@ @ ^@ `.9^`.9L^`L.9^`.9^`.9PLP^P`L.))^)`o(.^`. L ^ `L.  ^ `.ii^i`.9L9^9`L.  ^ `.^`.L^`L.eW*aakb5wo~6W=KdXZn8>X:a !dXf&&&&4_3W\(7M@hThhmrhy#z} "2Xsor~f;qcg[@pk k Q,@ @,@2Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)TahomaG=  jMS Mincho-3 fgABook Antiqua;Wingdings?= *Cx Courier NewA$BCambria Math"VGVGS$%5%5n4 3qHP?@h2!xx  WnioskodawcaMarek Antoniak Bogna {elazna,        Oh+'0\    $ 0<DLTWnioskodawcaMarek AntoniakNormalBogna elazna2Microsoft Office Word@F#@@AT@r@r%՜.+,08 hp   UMiG Buk5 IWnioskodawca Tytu  !"#$%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXRoot Entry FoZ1Table,<3WordDocument4VSummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q