1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podatnika
	2. Nr dokumentu
	3. Status

DT-1

	DEKLARACJA NA PODATEK OD ŚRODKÓW TRANSPORTOWYCH

 na	4. Rok

Podstawa prawna: 	Art. 9 ust. 6 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1445, z późn. zm.) zwanej dalej “ustawą”.	
Składający:	Podatnicy podatku od środków transportowych.	

Termin składania:	Do dnia 15 lutego każdego roku podatkowego, jak również w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zmiany miejsca zamieszkania albo siedziby.	
Miejsce składania:	Siedziba organu podatkowego właściwego według miejsca zamieszkania albo siedziby podatnika.	

 A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
	
	5. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
              
                BURMISTRZ MIASTA I GMINY BUK
                64-320 Buk, ul. Ratuszowa 1	

 B. DANE PODATNIKA
       * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną	     ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	

 B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
	
	6. Podatnik (zaznaczyć właściwy kwadrat):
	q 1. podatnik niebędący osobą fizyczną	q 2. osoba fizyczna	
	7. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

 B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
	
	8. Kraj	9. Województwo
	10. Powiat
	
	11. Gmina
	12. Ulica
	13. Nr domu
	14. Nr lokalu
	
	15. Miejscowość
	16. Kod pocztowy
	17. Poczta

 C. OBOWIĄZEK SKŁADANIA DEKLARACJI
	
	18. Przyczyny złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):	
	q 1. deklaracja składana w terminie do dnia 15 lutego roku podatkowego	q 2. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku podatkowego	
	q 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego	q 4. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby	
	q 5. korekta deklaracji	q 6. przedłużenie okresu czasowego wycofania pojazdu z ruchu	
	19. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego, w którym poprzednio składano deklarację na podatek od środków transportowych oraz data zmiany
(należy wypełnić w przypadku zaznaczenia kwadratu nr 4 w poz. 18)

	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem środków transportowych zwolnionych z podatku)
	
	W przypadku zaznaczenia w poz. 18 kwadratu nr 2, 3, 5 lub 6 podatnik wypełnia deklarację i załącznik tylko w zakresie pojazdów, co do których obowiązek podatkowy powstał, wygasł lub złożona wcześniej deklaracja została wypełniona nieprawidłowo.	
	Rodzaje środków transportowych	Liczba pojazdów niepozostających
we współwłasności	Liczba pojazdów pozostających
we współwłasności 1)	Liczba pojazdów pozostających
we współwłasności 2)	Kwota podatku	
	a	b	c	d	e	

D.1	
Samochody ciężarowe o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 tony do 5,5 tony włącznie
	20.

	21.

	22.

	23.

D.2	
Samochody ciężarowe o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 5,5 tony do 9 ton włącznie	24.

	25.

	26.

	27.

D.3	
Samochody ciężarowe o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 9 ton i poniżej 12 ton	28.

	29.

	30.

	31.

D.4	
Ciągniki siodłowe i balastowe przystosowane do używania łącznie z naczepą lub przyczepą o dopuszczalnej masie całkowitej zespołu pojazdów od 3,5 tony i poniżej 12 ton	32.

	33.

	34.

	35.

D.5	
Przyczepy i naczepy, które łącznie z pojazdem silnikowym posiadają dopuszczalną masę całkowitą od 7 ton i poniżej 12 ton, z wyjątkiem związanych wyłącznie z działalnością rolniczą prowadzoną przez podatnika podatku rolnego	36.

	37.

	38.

	39.

D.6	
Autobusy z liczbą miejsc do siedzenia mniejszą niż 22 3)	40.

	41.

	42.

	43.

D.7	
Autobusy z liczbą miejsc do siedzenia równą i wyższą niż 22 3)	44.

	45.

	46.

	47.

Samochody ciężarowe o dopuszczalnej masie całkowitej równej lub wyższej niż 12 ton
	
	Liczba osi	Liczba pojazdów niepozostających
we współwłasności	Liczba pojazdów pozostających
we współwłasności 1)	Liczba pojazdów pozostających
we współwłasności 2)	Kwota podatku	
	a	b	c	d	e	
D.8	Dwie osie	48.
	49.
	50.
	51.
	
D.9	Trzy osie	52.
	53.
	54.
	55.
	
D.10	Cztery osie i więcej	56.
	57.
	58.
	59.

Ciągniki siodłowe i balastowe przystosowane do używania łącznie z naczepą lub przyczepą
o dopuszczalnej masie całkowitej zespołu pojazdów równej lub wyższej niż 12 ton
	
	Liczba osi	Liczba pojazdów niepozostających
we współwłasności	Liczba pojazdów pozostających
we współwłasności 1)	Liczba pojazdów pozostających
we współwłasności 2)	Kwota podatku	
	a	b	c	d	e	
D. 11	Dwie osie	60.
	61.
	62.
	63.
	
D. 12	Trzy osie i więcej	64.
	65.
	66.
	67.

1) Kolumnę c na stronie 2 i 3 deklaracji wypełnia współwłaściciel wpisany jako pierwszy w dowodzie rejestracyjnym pojazdu.

2) Kolumnę d na stronie 2 i 3 deklaracji wypełnia współwłaściciel niewpisany jako pierwszy w dowodzie rejestracyjnym pojazdu.

3) Włączając siedzenie kierowcy.

Przyczepy i naczepy, które łącznie z pojazdem silnikowym posiadają dopuszczalną masę całkowitą równą lub wyższą
niż 12 ton, z wyjątkiem związanych wyłącznie z działalnością rolniczą prowadzoną przez podatnika podatku rolnego
	
	Liczba osi	Liczba pojazdów niepozostających
we współwłasności	Liczba pojazdów pozostających
we współwłasności 1)	Liczba pojazdów pozostających
we współwłasności 2)	Kwota podatku	
	a	b	c	d	e	
D.13	Jedna oś	68.
	69.
	70.
	71.
	
D.14	Dwie osie	72.
	73.
	74.
	75.

D.15	Trzy osie i więcej	76.
	77.
	78.
	79.

     E. KWOTA PODATKU
	
	Razem kwota podatku

Suma kwot z kol. e w części D.	80.
	
	Kwota I raty podatku do zapłaty

Należy wpisać kwotę raty podatku po zaokrągleniu do pełnych złotych.	81.
	
	Kwota II raty podatku do zapłaty

Należy wpisać kwotę raty podatku po zaokrągleniu do pełnych złotych.	82.

     F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
	
	83. Liczba składanych załączników DT-1/A
1	
     G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA	
	Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	84. Imię
	85. Nazwisko
	
	86. Data wypełnienia

	87. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika (niepotrzebne skreślić)	

     H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	
	88. Uwagi organu podatkowego
	
	89. Identyfikator przyjmującego formularz	90. Podpis przyjmującego formularz	

Pouczenie
W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty podatku (raty podatku) od środków transportowych z poz. 81 i 82 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2018 r. poz. 1314, z późn. zm.).
Za podawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.	

Objaśnienia do deklaracji DT-1 “Deklaracja na podatek od środków transportowych”	
	
W poz.1 deklaracji DT-1 numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.

Podatnikami podatku od środków transportowych są osoby fizyczne, osoby prawne będące właścicielami środków transportowych. 
Jak właścicieli traktuje się również jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, na które środek transportowy jest zarejestrowany, oraz posiadaczy środków transportowych zarejestrowanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jako powierzone przez zagraniczną osobę fizyczną lub prawną podmiotowi polskiemu.
Jeżeli środek transportowy stanowi współwłasność dwóch lub więcej osób fizycznych lub prawnych, obowiązek podatkowy ciąży solidarnie na wszystkich współwłaścicielach.
		
	CZĘŚĆ A. Miejsce składania deklaracji
Należy wpisać nazwę oraz adres siedziby organu podatkowego właściwego w sprawach podatku od środków transportowych, którym jest 
wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, na terenie której znajduje się miejsce zamieszkania lub siedziba podatnika. W przypadku przedsiębiorstwa wielozakładowego lub podmiotu, w którego skład wchodzą wydzielone jednostki organizacyjne – organem właściwym jest 
wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, na terenie której znajduje się zakład lub jednostka posiadająca środki transportowe podlegające opodatkowaniu. Jeżeli środek transportowy stanowi współwłasność, organem właściwym jest organ podatkowy odpowiedni dla osoby lub jednostki organizacyjnej, która została wpisana jako pierwsza w dowodzie rejestracyjnym pojazdu.		
	
CZĘŚĆ B. Dane podatnika
Należy wpisać dane identyfikacyjne podatnika zgodnie z tytułami poszczególnych rubryk.		
	
CZĘŚĆ C. Obowiązek składania deklaracji
Podatnicy są obowiązani corocznie składać deklarację na dany rok podatkowy w terminie do dnia 15 lutego, a jeżeli obowiązek podatkowy powstał po tym dniu – w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie tego obowiązku. Dodatkowymi okolicznościami powodującymi konieczność złożenia deklaracji są: wygaśnięcie obowiązku podatkowego w trakcie roku podatkowego, zmiana miejsca zamieszkania albo siedziby podatnika, korekta nieprawidłowo wypełnionej deklaracji, jak również przedłużenie okresu czasowego wycofania pojazdu z ruchu.
Obowiązek podatkowy w podatku od środków transportowych, w przypadku nabycia nowego środka transportowego (wcześniej nierejestrowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) – powstaje od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym środek transportowy został zarejestrowany, natomiast w przypadku nabycia środka transportowego zarejestrowanego już wcześniej – od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym środek transportowy został nabyty lub ponownie dopuszczony do ruchu, po upływie okresu, na jaki została wydana decyzja organu rejestrującego o czasowym wycofaniu tego pojazdu z ruchu. Obowiązek podatkowy wygasa z końcem miesiąca, w którym środek transportowy został wyrejestrowany lub wydana została decyzja organu rejestrującego 
o czasowym wycofaniu pojazdu z ruchu, lub z końcem miesiąca, w którym upłynął czas, na który pojazd powierzono.
W przypadku zmiany właściciela środka transportowego zarejestrowanego obowiązek podatkowy ciąży na poprzednim właścicielu do końca miesiąca, w którym nastąpiło przeniesienie własności.
Kwadrat nr 5 w poz. 18 należy zaznaczyć w przypadku składania deklaracji korygującej, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 
1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z późn. zm.), np. w złożonej wcześniej deklaracji wykazano zobowiązanie podatkowe w nieprawidłowej wysokości.		
	
CZĘŚĆ D. Dane dotyczące przedmiotów opodatkowania
Dane dotyczące parametrów technicznych, j. dopuszczalna masa całkowita, masa własna, mogą wynikać, m. in. z następujących dokumentów: dowodu rejestracyjnego pojazdu, karty pojazdu, wyciągu ze świadectwa homologacji, świadectwa zgodności, odpisu decyzji zwalniającej ze świadectwa homologacji lub zaświadczenia o przeprowadzonym badaniu technicznym pojazdu przeprowadzonym przez uprawnionego diagnostę zatrudnionego w upoważnionej stacji kontroli pojazdów.

Liczba pojazdów, jaką należy wpisać w tej części, obejmuje wyłącznie te pojazdy, od których podatnik jest zobowiązany zapłacić podatek od środków transportowych – w części D nie należy wykazywać pojazdów zwolnionych z tego podatku na podstawie ustawy lub w drodze 
uchwały rady gminy. W poszczególnych polach należy wykazać odrębnie liczbę środków transportowych danego rodzaju zgodnie z tytułem danego wiersza, a nie liczbę zespołów pojazdów czy też liczbę wszystkich środków transportowych wchodzących w skład zespołu pojazdów.

W D.4 należy wykazać liczbę ciągników siodłowych i balastowych. Nie należy wykazywać wszystkich środków transportowych wchodzących w skład zespołu pojazdów. Poz. 32–35 należy wypełnić w przypadku, gdy składający deklarację jest właścicielem (współwłaścicielem) takich ciągników siodłowych lub balastowych, które technicznie są przystosowane do ciągnięcia przyczepy lub naczepy.

W D.5 wykazywana liczba środków transportowych dotyczy jedynie przyczep i naczep. Nie należy wykazywać liczby zespołów pojazdów.

W D.8 – D.10 wykazywana liczba osi dotyczy wyłącznie samochodu ciężarowego. Nie należy wykazywać liczby osi zespołu pojazdów.

W D.11 i D.12 wykazywana liczba osi dotyczy wyłącznie ciągnika siodłowego lub balastowego. Nie należy wykazywać liczby osi zespołu pojazdów.

W D.13 – D.15 wykazywana liczba osi dotyczy wyłącznie naczepy lub przyczepy. Nie należy wykazywać liczby osi zespołu pojazdów.

Na stronie 2. i 3. w kolumnie e zatytułowanej “Kwota podatku” należy podać kwotę podatku (bez zaokrąglania) dla wszystkich pojazdów 
danego rodzaju.		
	
CZĘŚĆ E. Kwota podatku
W poz. 80 należy podać kwotę podatku za dany rok podatkowy obliczonego przez zsumowanie kwot z poz. 23, 27, 31, 35, 39, 43, 47, 51, 55, 
59, 63, 67, 71, 75 i 79. Podatek płatny jest w dwóch ratach proporcjonalnie do czasu trwania obowiązku podatkowego. Jeżeli obowiązek podatkowy powstał od dnia 1 września, podatek płatny jest jednorazowo (wówczas należy wpisać zaokrągloną kwotę podatku w poz. 81 - poz. 82 nie wypełnia się). Zgodnie z przepisami ustawy – Ordynacja podatkowa pod pojęciem podatku rozumie się również raty podatków, 
jeżeli przepisy prawa podatkowego przewidują płatność podatku w ratach. Kwoty rat podatku lub podatku w poz. 81 i 82 należy zaokrąglić do pełnych złotych. Zaokrąglanie następuje zgodnie z przepisami ustawy – Ordynacja podatkowa w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące 
mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.
Jeżeli środek transportowy stanowi współwłasność, każdy ze współwłaścicieli ma obowiązek złożyć deklarację, natomiast uiszczenie kwoty podatku przez któregokolwiek ze współwłaścicieli zwalnia pozostałych.		
	
CZĘŚĆ F. Informacja o załącznikach
Jeden załącznik zawiera dane dotyczące trzech środków transportowych. W przypadku większej liczby pojazdów należy złożyć odpowiednio
więcej załączników.		
zz	

Zz	

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podatnika
	2. Nr dokumentu
	3. Status

DT-1/A

	ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI DT-1

4. Numer załącznika

Formularz DT-1/A może być składany jedynie jako załącznik do deklaracji DT-1.	
A. DANE PODATNIKA
                  * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną                           ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
	5. Podatnik (zaznaczyć właściwy kwadrat):
	q 1. podatnik niebędący osobą fizyczną	q 2. osoba fizyczna	
	6. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B. DANE DOTYCZĄCE ŚRODKÓW TRANSPORTOWYCH	

B.1. DANE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE ŚRODKA TRANSPORTOWEGO

1. Dane dotyczące własności albo współwłasności (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 q 1.właściciel         q 2.współwłaściciel wpisany jako pierwszy w dowodzie rejestracyjnym         q 3.współwłaściciel niewpisany jako pierwszy w dowodzie rejestracyjnym	
	
2. Rodzaj środka transportowego (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 q 1. samochód ciężarowy     q 2. ciągnik siodłowy     q 3. ciągnik balastowy     q 4. przyczepa     q 5. naczepa    q 6. autobus	
	
3. Data pierwszej rejestracji na terytorium RP (dzień - miesiąc - rok)
	
4. Numer rejestracyjny pojazdu

5. Numer identyfikacyjny VIN / nadwozia, podwozia lub ramy 1)
	6. Marka, typ, model pojazdu
	
	7. Rok produkcji
	8. Data nabycia (dzień - miesiąc - rok)
	9. Data zbycia (dzień - miesiąc - rok)

10. Data czasowego wycofania z ruchu (dzień - miesiąc - rok)
	11. Data ponownego dopuszczenia do ruchu (dzień - miesiąc - rok)
	
	12. Data wyrejestrowania (dzień - miesiąc - rok)
	13. Dopuszczalna masa całkowita pojazdu (w tonach)
	
	14. Masa własna ciągnika siodłowego (w tonach)
	15. Dopuszczalna masa całkowita zespołu pojazdów (w tonach)
	16. Liczba osi pojazdu
	
	17. Rodzaj zawieszenia (zaznaczyć właściwy kwadrat):
     q1. pneumatyczne                 q 2. równoważne z pneumatycznym                 q 3. inny system zawieszenia	
	
18. Opis rodzaju zawieszenia (należy wypełnić w przypadku zaznaczenia w poz. 17 kwadratu nr 2)
	19. Liczba miejsc do siedzenia (dotyczy autobusów) 2)

20. Wpływ pojazdu silnikowego na środowisko naturalne (zaznaczyć właściwe kwadraty). W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 należy zaznaczyć jeden z kwadratów wskazanych strzałką określający poziom emisji spalin:
 q 1. certyfikat Euro (UE/EKG ONZ)  →  q Euro 0  q Euro 1/I  q Euro 2/II  q Euro 3/III  q Euro 4/IV  q Euro 5/V  q Euro 6/VI
q 2. instalacja gazowa   q 3. pojazd elektryczny   q 4. pojazd hybrydowy   q 5. pojazd napędzany gazem ziemnym
q 6. pojazd napędzany wodorem    q 7. inne	
	
21. Kwota podatku

22. Kwota podatku zapłaconego (należy wypełnić w przypadku wygaśnięcia obowiązku podatkowego, zmiany miejsca zamieszkania lub siedziby podatnika albo w przypadku składania korekty deklaracji)
	
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Włączając siedzenie kierowcy.

	Objaśnienia do załącznika DT-1/A do deklaracji DT-1 o posiadanych środkach transportowych
W poz. 1 załącznika DT-1/A numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.

CZĘŚĆ A. Dane podatnika
Należy wypełnić jak część B.1. w deklaracji DT-1.
CZĘŚĆ B. Dane dotyczące środków transportowych
Część B.1., B.2., B.3. należy wypełnić osobno dla każdego z pojazdów na podstawie danych zawartych w dowodzie rejestracyjnym oraz innych dokumentach, np.: karcie pojazdu, wyciągu ze świadectwa homologacji, świadectwie zgodności, odpisie decyzji zwalniającej ze świadectwa homologacji, umowie sprzedaży, zaświadczeniu o przeprowadzonym badaniu technicznym pojazdu przeprowadzonym przez uprawnionego diagnostę zatrudnionego w upoważnionej stacji kontroli pojazdów.

W poz. 21 w przypadku składania deklaracji w terminie do dnia 15 lutego roku podatkowego należy wykazać kwoty podatku należnego za dany rok podatkowy, natomiast w pozostałych przypadkach należy podać kwoty podatku należnego na dzień składania deklaracji albo korekty deklaracji.

B.2. DANE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE ŚRODKA TRANSPORTOWEGO

1. Dane dotyczące własności albo współwłasności (zaznaczyć właściwy kwadrat):
q 1.właściciel         q 2.współwłaściciel wpisany jako pierwszy w dowodzie rejestracyjnym         q 3.współwłaściciel niewpisany jako pierwszy w dowodzie rejestracyjnym	
	2. Rodzaj środka transportowego (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 q 1. samochód ciężarowy     q 2. ciągnik siodłowy     q 3. ciągnik balastowy     q 4. przyczepa     q 5. naczepa    q 6. autobus	
	
3. Data pierwszej rejestracji na terytorium RP (dzień - miesiąc - rok)
	
4. Numer rejestracyjny pojazdu

5. Numer identyfikacyjny VIN / nadwozia, podwozia lub ramy 1)
	
6. Marka, typ, model pojazdu

7. Rok produkcji
	
8. Data nabycia (dzień - miesiąc - rok)
	
9. Data zbycia (dzień - miesiąc - rok)
	
	10. Data czasowego wycofania z ruchu (dzień - miesiąc - rok)
	11. Data ponownego dopuszczenia do ruchu (dzień - miesiąc - rok)

12. Data wyrejestrowania (dzień - miesiąc - rok)
	
13. Dopuszczalna masa całkowita pojazdu (w tonach)

14. Masa własna ciągnika siodłowego (w tonach)
	15. Dopuszczalna masa całkowita zespołu pojazdów (w tonach)
	
16. Liczba osi pojazdu

	
17. Rodzaj zawieszenia (zaznaczyć właściwy kwadrat):
     q 1. pneumatyczne                 q 2. równoważne z pneumatycznym                 q 3. inny system zawieszenia	
	
18. Opis rodzaju zawieszenia (należy wypełnić w przypadku zaznaczenia w poz. 17 kwadratu nr 2)
	19. Liczba miejsc do siedzenia (dotyczy autobusów) 2)

20. Wpływ pojazdu silnikowego na środowisko naturalne (zaznaczyć właściwe kwadraty). W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 należy zaznaczyć jeden z kwadratów wskazanych strzałką określający poziom emisji spalin:
 q 1. certyfikat Euro (UE/EKG ONZ)  →  q Euro 0  q Euro 1/I  q Euro 2/II  q Euro 3/III  q Euro 4/IV  q Euro 5/V  q Euro 6/VI
q 2. instalacja gazowa   q 3. pojazd elektryczny   q 4. pojazd hybrydowy   q 5. pojazd napędzany gazem ziemnym
q 6. pojazd napędzany wodorem    q 7. inne	
	
21. Kwota podatku

22. Kwota podatku zapłaconego (należy wypełnić w przypadku wygaśnięcia obowiązku podatkowego, zmiany miejsca zamieszkania lub siedziby podatnika albo w przypadku składania korekty deklaracji)

B.3. DANE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE ŚRODKA TRANSPORTOWEGO

1. Dane dotyczące własności albo współwłasności (zaznaczyć właściwy kwadrat):
q 1.właściciel         q 2.współwłaściciel wpisany jako pierwszy w dowodzie rejestracyjnym         q 3.współwłaściciel niewpisany jako pierwszy w dowodzie rejestracyjnym	
	
2. Rodzaj środka transportowego (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 q 1. samochód ciężarowy     q 2. ciągnik siodłowy     q 3. ciągnik balastowy     q 4. przyczepa     q 5. naczepa    q 6. autobus	
	3. Data pierwszej rejestracji na terytorium RP (dzień - miesiąc - rok)
	
4. Numer rejestracyjny pojazdu

5. Numer identyfikacyjny VIN / nadwozia, podwozia lub ramy 1)
	
6. Marka, typ, model pojazdu

7. Rok produkcji
	8. Data nabycia (dzień - miesiąc - rok)
	
9. Data zbycia (dzień - miesiąc - rok)
	
	10. Data czasowego wycofania z ruchu (dzień - miesiąc - rok)
	11. Data ponownego dopuszczenia do ruchu (dzień - miesiąc - rok)

12. Data wyrejestrowania (dzień - miesiąc - rok)
	
13. Dopuszczalna masa całkowita pojazdu (w tonach)

14. Masa własna ciągnika siodłowego (w tonach)
	15. Dopuszczalna masa całkowita zespołu pojazdów (w tonach)
	
16. Liczba osi pojazdu

	
17. Rodzaj zawieszenia (zaznaczyć właściwy kwadrat):
     q 1. pneumatyczne                 q 2. równoważne z pneumatycznym                 q 3. inny system zawieszenia	
	
18. Opis rodzaju zawieszenia (należy wypełnić w przypadku zaznaczenia w poz. 17 kwadratu nr 2)
	19. Liczba miejsc do siedzenia (dotyczy autobusów) 2)

20. Wpływ pojazdu silnikowego na środowisko naturalne (zaznaczyć właściwe kwadraty). W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 należy zaznaczyć jeden z kwadratów wskazanych strzałką określający poziom emisji spalin:
 q 1. certyfikat Euro (UE/EKG ONZ)  →  q Euro 0  q Euro 1/I  q Euro 2/II  q Euro 3/III  q Euro 4/IV  q Euro 5/V  q Euro 6/VI
q 2. instalacja gazowa   q 3. pojazd elektryczny   q 4. pojazd hybrydowy   q 5. pojazd napędzany gazem ziemnym
q 6. pojazd napędzany wodorem    q 7. inne	
	
21. Kwota podatku
	
	22. Kwota podatku zapłaconego (należy wypełnić w przypadku wygaśnięcia obowiązku podatkowego, zmiany miejsca zamieszkania lub siedziby podatnika albo w przypadku składania korekty deklaracji)